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投诉方

姓名：

联系电话：

邮编：

通讯地址：

被投诉方

销售商名称地址：

邮编：

联系人：

联系电话：

生产企业名称地址：

邮编：

联系人：

联系电话：

被投诉产品

产品名称：

品牌：

型号：

是否享受补贴：

购买价格：

购买日期：

维修商：

维修日期：

质量问题和

损害事实

质量问题和损害事实发生的时间、地点、过程、故障状况描述

自行协商情况

提供的有关证据

□投诉者身份证件；□合同；□发票；□“三包”凭证；□合格证；□使用说明书；□广告和宣传材料；□实物及照片；□其他

投诉要求